国内乳腺癌治疗中的常见误区

国内乳腺癌治疗中的常见误区乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。据不完全统计19982007年中国城市肿瘤登记地区女性乳腺癌年均发病约为45.46/10万农村地区年均发病率约为14.86/l0万且发病率均呈上升趋势。根据预测到2015年中国乳腺癌发病率城市女性约为53.87/10万农村女性约为40.14/10万。尽管当前乳腺癌治疗有NCCN指南、StGallen共识以及中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的指南和规范等多个治疗指导策略综合治疗效果也十分明显但笔者在日常的临床工作中还是发现了一些治疗中的误区其中以外科手术的过度和术后放射治疗的不足为主现小结如下：保乳手术比例过低全切手术过度乳腺癌的手术从最初的扩大根治术到后来的改良根治术经历了一个漫长的过程其中一个重要的原因就是乳腺外科医生的认识问题随着越来越多证据表明切除胸大肌、胸小肌并不能降低复发率反而会引发更多的并发症同样早期乳腺癌保乳手术目前在国际上正在逐步的取代乳房全切手术大量的临床试验已证明早期乳腺癌患者接受保乳手术和全乳切除术后生存率以及远处转移的概率相似。NSABP06经过20年的随访结果显示保乳和改良根治术患者总体生存率分别为47％和46％局部复发率分别为8.8％和2.3％。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议I、Il期乳腺癌属保乳手术的适宜人群而腋窝淋巴结转移并不是保乳手术的禁忌症。而国内外目前保乳手术的现状是：欧洲地区2003年至2010年早期乳腺癌保乳率约为73.3％改良根治手术仅占25.1％并且逐年下降4.26％美国的多家研究机构统计也显示保乳手术占早期乳腺癌手术的50％以上而我国的北京、上海等大城市乳腺癌的保乳率约为10％20％地方医院保乳率不足5％。以往的文献报道我国保乳率偏低的主要原因是：（1）早期筛查工作不足导致患者就诊时病期较晚。（2）乳腺癌术后放疗的普及率偏低；（3）乳腺核磁共振检查的假阳性结果在一定程度上降低保乳率。如美国对794名行保乳手术的乳腺癌患者进行随机对照临床研究结果显示术前使用核磁共振并未显著提高保乳手术成功率、降低复发再切除率。但笔者认为医生的意识保守和患者的科普不足才是最根本的原因往往有的医生担心保乳术后复发后会引发一些潜在的医疗纠纷风险在手术方式的告知选择时就会着重强调保乳术后复发的风险高、放疗副作用大、花费高、治疗周期长等等弊端；而对于刚刚被确诊为恶性肿瘤的患者来说巨大的心理冲击会让她在选择时会更看重切除越干净越好的全乳切除术只有当她在多年后继续健康的活着但失去了乳房失去了作为女人的很重要的自尊时可能会后悔当初的选择。前哨淋巴结活检不足腋窝淋巴结清扫过度NSABP32、ALMANAC等大规模临床试验已证实前哨淋巴结活检是安全、可靠的早期乳腺癌腋窝分期手术手术并发症明显少于腋窝清扫术。ASCO、NCCN、美国外科医师协会指南对于I、II期乳腺癌无论行保乳手术、全乳房切除术还是保留皮肤的乳房切除术只要临床判断未发现淋巴结转移均建议行前哨淋巴结活检一期乳房重建术前行前哨淋巴结活检也有利于手术方案的选择多中心病变也不再认为是前哨淋巴结活检的禁忌症。即使临床出现可疑的腋窝淋巴结曾被认为是前哨淋巴结活检相对禁忌症然而临床检查和病理评估已证实临床检查在53％;中等可疑患者和23％;高度可疑患者中出现假阳性。所以没有理由将临床可疑淋巴结完全排除在前哨淋巴结活检之外。尽管国内外治疗指南现在对前哨淋巴结阳性患者推荐行腋窝清扫术但包含著名的Z0011试验在内的多个研究认为在肿瘤较小无脉管瘤栓侵犯多个前哨淋巴结中只有1～2个阳性尤其是保乳手术后进行了完整的术后放疗可考虑避免行腋窝淋巴结清扫术。IBCSG2301的三期随机对照研究认为肿瘤小于5cm前哨淋巴结微转移的患者不进行腋窝淋巴结清扫得无病生存期、总生存率跟清扫组无明显差异但神经病变和淋巴水肿的发生率要低很多。AATRM的研究结果也认为对前哨淋巴结微转移进行腋窝淋巴结清扫不能提供临床获益。随着新辅助化疗在肿瘤较小腋窝淋巴结临床阴性患者中越来越多的使用如何避免腋窝清扫成为了争论的焦点。目前ASCO指南不推荐新辅助化疗后行前哨淋巴结活检而化疗前行前哨淋巴结活检作为一种选择。由德国和奥地利的学者发起的SENTINA前瞻性多中心研究结果证实前哨淋巴结活检技术在新辅助化疗后进行不仅检出率会大大降低假阴性率也会极大升高。建议如有必要需在新辅助化疗前进行前哨淋巴结活检或化疗前行腋窝淋巴结穿刺避免假阴性。不经术前穿刺的手术活检比例过度美国外科医师协会在今年提出的外科手术七大误区中就明确表示：对于可以的乳房肿物除非无法进行活检穿刺否则不要进行外科手术去除肿物。就笔者所在医院来说每年有数百例外地活检后病理考虑为恶性的患者在这里完成二次手术由于医院的医疗资源有限往往这些患者在活检后仍需要等待很长时间才能进行下一步治疗对他们的身心都是很大的负担而造成这些的原因就是肿物的穿刺活检开展严重不足其中的原因很大一部分是患者相信所谓的穿刺会导致肿瘤播散转移而拒绝穿刺这当然也与医生的理解认识不到位未能纠正患者的错误观念有一定关系毕竟目前尚没有任何一项研究明确表示术前的穿刺会导致肿瘤的转移或播散。此外术前穿刺定性对于手术方案的选择也有重要的指导作用比如准备行保乳手术的医生可以在明确诊断后的手术中直接切除肿瘤旁的安全范围避免先活检再切除周围组织的重复工作；同样对于肿物较大的穿刺为导管内癌的患者要考虑到新辅助化疗可能效果不明显从而选择先进行手术治疗；而对于穿刺病理结果尤其是免疫组化结果提示肿瘤的分子分型为高危类型的患者则需慎重选择保乳手术等方案。放疗的使用率偏低许多有指征的病人未接受相应的放疗放疗技术应该个体化复杂的放疗技术未必可以改善疗效乳腺癌改良根治术后需要照射的胸壁和锁骨上下淋巴引流区比较表浅简单的常规放疗技术可以取得很好的效果。我院资料显示乳腺癌改良根治术后胸壁电子线野放疗的5年局部区域复发率仅为5.9％。美国M.D.Anderson癌症中心资料显示2000年以后采用三维适行放疗和之前采用二维放疗技术治疗病人的5年局部区域复发率为3％和11.5％。但由于2000年后化疗、内分泌治疗和靶向治疗的进展也会降低肿瘤的局部区域复发率故很难把复发率的降低完全归功于三维适行放疗的使用。需要对区域淋巴结精确定位和加量的改良根治术后病人可能会从适行调强放疗中获益。荟萃分析显示保乳术后常规切线野放疗可以显著降低包括局部区域和远地的失败率放疗和不放疗病人的10年失败率分别为19.3％和39.0％通过改进放疗技术进一步改善疗效的空间很小。保乳术后调强放疗仅显示会减少放疗的副反应对于乳房大的病人有很好的剂量学优势。欧美的随机研究显示保乳术后复杂的调强放疗比二维切线野+楔形板技术显著降低了急性皮肤湿性反应发生率改善了晚期美容效果。当然笔者在日常工作中还会遇到一些过度全身治疗的情况比如针对导管内癌患者雌激素受体（ＥＲ）阳性的患者无论是否绝经指南治疗标准均为口服他莫西芬而芳香化酶抑制剂的使用可能就存在过度的嫌疑同样导管内癌患者（包含部分伴微浸润）是否需要进行辅助（或者新辅助）化疗甚至ＨＥＲ－２阳性患者予以赫赛汀治疗也存在很大的盲目性；更有甚者指南明确说明Ｉ期浸润性导管癌激素受体阳性的绝经后患者内分泌治疗就足够但仍有部分医生给予辅助化疗或者靶向治疗；粘液腺癌患者淋巴结无转移激素受体阳性仍坚持用辅助化疗；对于绝经前患者由于缺乏明确的标准滥用卵巢去势治疗的例子比比皆是。只是因为以上的种种情况目前尚无集中地统计分析结果更多的是存在于日常工作中的个案笔者在此还是希望提醒大家避免此类情况的发生。综上所述在乳腺癌的治疗越来越依赖循证医学的支持作为医生我们要尽可能全面的了解最新的研究结果给予患者最合适的治疗避免过度治疗和治疗不足。

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